Last saved by: Наталия

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 года № 1051н
Форма
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
«____» ______________________ ____ г. рождения, | зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя) |
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: |
| (указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
«____»___________________________ ____ г. рождения, | проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) |
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).
в | ООО «Лекарь»
| (полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
| «____» ____________________ 20_____ г.